为了进一步完善医疗救助制度,不断提高医疗救助管理服务水平,根据国务院办公厅《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》、《江苏省社会救助办法》(省政府令第99号)(发布日期2014年12月17日)、《省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》(苏政办发〔2015〕135号)(发布日期2015年12月21日)、《南通市市区医疗救助办法》(通政规〔2016〕3号)(发布日期2016年6月15日)等有关规定,结合通州区实际,制定本办法。

本办法适用于通州区户籍人员医疗救助及其管理活动。

资助参加居民基本医疗保险

对本办法第七条第(一)~(五)类医疗救助对象参加居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分,给予全额资助。

重病慈善医疗援助

医疗救助对象经医疗救助后,个人自负医疗费用仍然难以支付,或者已严重影响基本生活的,可在区民政部门生活救助的基础上,向区级慈善机构申请慈善医疗救助。患有白血病、先天性心脏病、尿毒症、恶性肿瘤的孤儿(含弃婴、事实无人抚养儿童),低保家庭、低收入家庭中的儿童,可申请贫困家庭儿童重大疾病慈善救助。

医疗救助比例可随经济和社会发展、财政收支等情况按上级相关规定适时调整,由区民政部门会同区财政、人社部门提出调整建议,报区政府批准后实施。

自付医疗费用补助

1.本办法第七条第(一)~(四)、第(六)、(七)类医疗救助对象,在享受基本医疗保险政策等待遇后,个人门诊医疗费用按70%给予补助,患有第七条第六项规定病种的,年度累计最高额度为5000元(器官移植抗排异治疗、血透治疗的,年度累计最高额度可放宽至50000元);其它病种的,其个人门诊医疗费用补助年度累计不超过1000元。

2.本办法第七条第(一)、(三)、(四)、(六)、(七)类医疗救助对象,在享受基本医疗保险政策等待遇后,个人自负住院医疗费用按70%给予补助;第(二)类医疗救助对象,个人自负住院医疗费用按 100%给予补助。上述对象医疗救助的封顶线统一为区当年城乡基本医疗保险封顶线的50%。

3.本办法第七条第(五)类重点优抚对象中,1~6 级残疾军人在享受基本医疗保险等待遇后,个人自负医疗费用予以全额补助;7~10 级残疾军人未参加工伤保险,旧伤复发,无工作单位或者所在单位无力支付的,个人自负医疗费用予以全额补助。

其他重点优抚对象在享受基本医疗保险等待遇后,个人门诊医疗费用按 75%补助,年度累计不超过 5000 元(器官移植抗排异治疗、血透治疗的,年度累计最高额度可放宽至50000元)。个人自负住院医疗费用按75%给予补助,不设封顶线。

4.本办法七类对象中的精神病患者按照我区《精神疾病医疗救助实施办法》(通政办发〔2008〕61号)实施。

01

医疗救助对象在本区定点医疗机构就医,需凭身份证、社会保障卡即时结算医疗救助费用;需住院治疗的,定点医疗机构应当减免医疗救助对象住院押金。符合规定转外就医的医疗救助费用在基本医疗保险费结报时一并结算。

04

医疗救助资金实行专户核算、专账管理、专款专用,当年资金缺口部分由区财政统筹安排。

07

医疗救助对象住院治疗期间,丧失医疗救助对象身份的,当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助待遇。

10

医疗救助对象由本区定点医疗机构提供医疗救助服务。疑难重症需转区外医疗机构就诊的,应当按基本医疗保险的有关规定办理转院登记手续。

02

本区提供医疗救助服务的医疗机构,应当完善和落实诊疗规范和管理制度,按江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围,为医疗救助对象提供医疗服务。

05

定点医疗机构垫付的医疗救助资金,由区医疗保险经办机构定期按实结付,结付资金经相关部门审定后由区财政部门定期划拨给区医疗保险经办机构。

08

医疗救助对象、救助金额等情况,由区民政部门每季度在村(居)委会张贴公布,接受社会监督。

11

医疗救助资金按照政府主导、社会参与的筹资原则,通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等渠道筹集。

03

医疗救助对象数据库实行动态调整。每月 25 日前,区总工会、民政局等认定机构将医疗救助对象变动情况,报市民政局审核汇总后转医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应当及时做好调整信息系统维护工作,确保按照新的医疗救助对象实施医疗救助费用结算。

06

医疗救助对象身份在住院治疗期间取得的,当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助待遇。

09

区民政部门应当会同财政、人社、卫计等部门做好对医疗服务行为质量和医疗救助资金的监督管理,对于医疗救助中的大额支出,实施重点监管。对不按规定用药、诊疗以及提供其它医疗服务所发生的医疗费,医疗救助资金不予结算,并对违规费用视情给予1-3倍的处罚。以前规定的10%服务质量保证金不再实施。

医疗救助对象发生的医疗费用,有下列情形之一的不予救助:

(一)打架斗殴、吸食毒品、交通肇事、工伤事故、医疗事故、酗酒伤害、服毒自杀、美容保健等行为发生的医疗费用;
(二)非定点或者非特约医疗机构的医疗费用;
(三)基本医疗保险报支范围外的其他费用;
(四)基本医疗保险中断期间发生的费用。

医疗救助对象应当妥善保管自己的社会保障卡,不得将本人社会保障卡转借他人使用。对骗取医疗救助资金的,由区医疗保险经办机构配合民政部门如数追回救助费用,视情取消其享受医疗救助资格3至12个月;涉及违法的,追究其法律责任。

侵占、挪用医疗救助资金的,由所在单位或者主管机关依法处理;造成损失的,应予赔偿;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

医疗救助相关部门及经办人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗救助资金流失的,由所在单位依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

定点医疗机构工作人员在医疗救助工作中弄虚作假的,依规定取消其定点医疗机构资格,并追究其相应法律责任。